医療機関の方へ

 

在宅の患者さんをご紹介頂く場合、初回訪問の前に情報提供をお願いしています。

在宅医療の現場で必要となる包括的なアプローチには、病棟管理や外来診療とは違った多角的なアセスメントやケア環境の事前整備、多くの専門職の連携が必要となります。治療面だけでなく、ご家族の協力や介護福祉の関わりも必要ですので、地域連携のご担当部署を通じての情報提供をお願い致します。

 

診療情報提供書の作成にあたっては以下の「お願い」をご参照下さい。

在宅療養を希望される患者様の診療情報提供にあたってのお願い.pdf
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末期がん等の患者さんの紹介について 

当院は(少なくともご家族への)(量的)予後告知がされていない末期がん等の患者さんの診療情報提供書にみられる「患者様・ご家族は在宅での療養を強く希望されています」という文言は慎重に解釈しています。予後という重要な情報なしに治療の場所を含めた自己決定が適切になされたとは考えにくいからです。患者さんやご家族と共同して在宅療養を進めるためには(少なくともご家族と)予後の認識を共有することが不可欠ですが、それまでの経過から予想される今後の見通しを患者さん宅で話し合ったところ「そんなに先が短いかもしれないなら家では無理だから入院したい(させたい)」と言われることもあります。

また予後認識の共有がないことを背景に、病院医師・患者・家族それぞれに楽観バイアス Optimistic Bias が生じて在宅療養の準備が遅れている例があまりに多いのが現実です。具体的には介護認定申請、主治医意見書の作成、ケアマネジャー決定、ケアプラン作成、在宅療養の環境整備(介護用ベッド、ポータブルトイレなど介護保険による福祉用具貸与・購入)、訪問入浴の手配、バックベッドの確保(緩和ケア病棟との初回コンタクト)などの全てが急速に悪化している病状に対して著しく遅れているのです。数ヶ月前から食事も十分とれず衰弱しているのに介護認定申請手続きの必要性すら知らされないまま、がん診療連携拠点病院の外来から「在宅療養ご希望」で突然紹介され数日で亡くなったケースさえあります。

このような場合に在宅医は、病状が悪化している現実に直面して苦しむ患者さん・ご家族の「見捨てられ感」に配慮しながら、非常に限られた時間で信頼関係を構築して病状の受容を促しつつ、緩和的な医療行為やその準備のみならず、本来は紹介元の病棟・外来で既に開始されているはずの介護保険の利用や療養環境の評価・整備といった在宅療養の事前準備を、その実施と同時に行わざるを得なくなります。こうしたプロセスは連日24時間対応している在宅医の大きな身体的・精神的な負担となります。

特に化学療法打ち切り後の病状が指数関数的に悪化していくことがあるのは、がん診療連携拠点病院等の医師ならばプロとして十分に予見可能でしょう。一方で患者さん・ご家族は医療・介護のリテラシ literacy を十分備えているとは限らず、身に起こっている出来事や手続きの全てがほぼ初めての経験です。情報の非対称性を傘にきた医師による無関心や無関与は準委任契約である診療契約上の義務を果たさず倫理的にも許されないばかりか、医療介護の連携を目指して努力している在宅医療の関係者に対しても極めて無責任な行為でしょう。適切なかたちでの患者・家族との予後の共有が、がん診療連携拠点病院等の病棟・外来において信頼関係に基づいたコミュニケーションにより誠実な職業意識をもって機会を逃さずに行われ、そのうえで患者さん・ご家族が真の自己決定として在宅での療養を選択し、十分な準備のもとに在宅療養を開始されるのが本来の姿であると考えます。

また平成26年1月に、がん診療連携拠点病院の指定要件が改定されています。がん診療連携拠点病院では、 患者が苦痛を表現できるよう、診断時から患者の苦痛の拾い上げを全ての医療従事者が行うことや診断時から外来及び病棟での系統的な苦痛のスクリーニングを実施すること、緩和ケアチームへの診療依頼の方法を明確化すること、患者が切れ目のないケアを受けられるようにすることなどが指定要件として定められています。従って、がん診療連携拠点病院からご紹介にあたっては、これらのことは当然に実施されてきたものとして、その経過について情報提供が必要となります。

 

退院前カンファレンスについて

当院は在宅療養への移行を希望されている入院患者様の「退院前カンファレンス」に積極的に参加しています。平日の日中でも病院に訪問致しますので、入院から在宅療養に円滑に移行するためにも是非ご連絡下さいますようお願い致します。

 

当院の連携体制について

当院は印西市内はもとより地域の全ての居宅介護支援事業所、訪問看護ステーション、訪問リハビリテーション、調剤薬局、介護施設等と連携・協力して在宅医療に真摯に取り組むスタンスですが、一部に残念な事例がありました。特に訪問看護師とケアマネジャーは退院時の窓口となり、患家訪問の頻度が高く、各種サービス事業者を選定するなど医師よりも実質的な決定力を持っていることを認識し、以下のことを良識をもってお守り下さい。

・ 医療行為のインシデントや当院物品の破損を隠したり問い合わせを無視したりしない

・ 不適切な行為の指摘を誤解と称して責任転嫁したり連携解消を一方的に通告したりしない

・ 事実と異なる言説の流布や情報操作、正当な理由なく担当医を毀損する患者誘導はしない

・ ケアマネジャーの独立性を侵害しない、サービス担当者会議から担当医を除外したり開催したと偽ったり担当医の意見を承諾なしに文書にしたりしない

・ 施設の方針と称して担当医や家族への連絡なしに処方薬を一方的に中止変更したりしない

 

かかりつけ外来患者さんの紹介について

かかりつけの外来患者さんの病状が変わって新たに通院困難となったのに通院困難となった理由(評価すべき治療対象)が明らかでなかったり、現時点で在宅療養に移行するのが適切なのか十分なアセスメントが行われていない患者さんのご紹介には対応出来ません。

(迅速な検体検査やCT等の画像診断ができる)救急外来や検査入院であれば可能な、未評価の治療対象に対する的確な評価を初回の訪問で行うのは困難であり、また在宅療養に移行するのが適切かどうかのアセスメント(介護福祉のリソース等を含む)は現在の主治医・かかりつけ医が紹介の前に行うべきものだからです。

このような場合は、日頃の病状を把握している主治医・かかりつけ医自身が救急外来や検査入院に対応している医療機関あてに紹介するか、現時点で在宅療養に移行するのが適切なのか十分なアセスメントを行ったうえでご紹介ください。

無診察投薬をしていながら現在の病状を把握していない場合や、患家に当院の電話番号を伝えるだけで情報提供しない場合も、ケアの情報継続性(informational continuity)を担保できないため、ご依頼を頂いたとしてもお応えすることは出来ません。

 

当院の取り組みについて

当院は在宅医療に関する様々なハードスキル、ソフトスキルを蓄積しており、厚生労働省のガイドラインに沿った情報管理に努めながら、クラウドコラボレーションによる医療介護の専門職での非同期コミュニケーション、在宅医療における情報ロジスティクスの研究やツールの開発、ソロプラクティスが直面する課題に対するソリューションの提案などに取り組み、それらによる生産性向上を患者さんの診療に還元して持続的な診療活動が出来るよう努力しています。

在宅医療全般について医局会や各種ミーティングに出向いての説明も致しますのでこちらからお問い合わせ下さい。また在宅医療に取り組もうという医療機関へのコンサルティングや在宅医療に関心のある研修医、医学生の見学も受け付けています。